负面话题形成对比的是,本届cs指南更新被报道为“大丰收的一年”,除了23部已有指南全部更新外,还新出版了10个病种的指南。无论业内发生的事件和争议如何,cs指南仍与它首次出版时一样被寄予厚望,是“规范化治疗的有利抓手”。
矛盾的是,正如本文开头赫捷所说,现有指南目前无法跟上医学的发展。cs每年更新,为何有时仍无法满足诊疗需求?
先前落人一步,又赶上“新药爆发的时代”
实际上,cs指南在制定时,已将不同层级的各类证据囊括在内,分为五种:高水平的1a、1b类证据;稍低水平的2a、2b类证据;较低水平的3类证据。
其中,1a、1b类证据都是基于严谨的分析和大型随机对照临床研究,专家支持率分别为超过80和60~80;2a、2b类证据是来源于一般质量的分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例对照研究,专家支持率同为超过80及60~80;3类证据多来自非对照的单臂临床研究、病例报告、专家观点,这类证据专家无共识且争议大,支持意见小于60。
对于指南的作用,上海交通大学附属胸科医院肿瘤科主任医师陆舜在2019年肿瘤免疫治疗高峰论坛上将其比喻为gps地图,“它能告诉我们从北京开车到上海有哪些路线,哪些是捷径,哪些是弯路,哪些是死路。”
然而,正如赫捷所说,“癌症患者个体差异是很明显的,治疗也是很复杂的”,到了后线治疗或遇罕见病例,指南列举的几种治疗方案可能皆无法满足诊治需求。并且,近年时值马军言谓的“肿瘤新药爆发的年代”,世界范围内相关研究动辄数月内就有重大突破进展,运用新证据自主选择新方案,成为相当一部分肿瘤医生的选择。
——很明显,每个患者个体的“路况”不同,且肿瘤诊疗手段的“公路”又在飞速建设中,一年一更新的“地图”常常会有不够用的时候。
事实上,比起美国的nn指南,中国cs指南的首次发布已落人一步,也可以说不止一步——nn网络于1993年成立,1996年即开始发布第一版指南,如今一旦研究有了新进展,数月甚至数周内就会发布更新版本;cs学会的成立也并不晚,1997年建立,但直到19年后的2016年,cs指南才首次发布。
对此,cs指导委员会主任委员、广东省人民医院教授吴一龙表示,这和我国的临床试验水平发展速度有关。指南工作组组长、cs基金会理事长李进则谈到了我国的“地大物博”:“充分考虑到地区经济发展不平衡的问题,兼顾药物可行性,兼顾三甲医院等大型学术医院和县乡
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